Serveurs d’applications – Audit 2015

Depuis neuf ans, la commission informatique de la FNMR réalise chaque année des audits des solutions informatiques en alternance RIS et PACS dont les publications sont plébiscitées par les radiologues libéraux lecteurs de la Revue. Jean-Philippe Masson m'a fait l'honneur de me confier la responsabilité cette année de cette commission. Pour 2015, du changement, puisque j'ai proposé de nous intéresser pour la première fois à une technologie introduite il y a quelques années et qui prend une place croissante dans notre environnement de production d'images : les serveurs d'applications (SA).

Dr Jean-Christophe Delesalle
Responsable de la Commission informatique de la FNMR

Cet audit a été publié dans la revue « Le Médecin Radiologue de France » N° 379 - avril 2015

En effet, un constat se pose à chaque renouvellement d’équipement lourd (TDM, IRM, etc.) : le radiologue (en pratique le groupement de radiologues) doit faire un choix pour la lecture et le post-traitement sur console des images produites par les modalités choisies. Et je dirais même qu’il doit au préalable avoir intégré les possibilités techniques existantes et avoir réfléchi sur les avantages et les inconvénients de chacune des solutions dans son cahier des charges en amont de l’appel d’offres.

Désormais, le radiologue peut en effet opter pour trois solutions de lecture.

La première est propriétaire à l’équipement lourd, la console dite « Work Station Stand Alone » (WSSA), fixe et directement connectée au système d’acquisition des images et dont le nombre choisi selon ses propres besoins impactera sur le coût d’achat et de maintenance de l’appareil, non seulement via le prix des consoles elles-mêmes mais surtout par la multiplication des licences de post-traitement. A chaque renouvellement d’équipement pour peu que l’on change de constructeur, un nouveau cycle « infernal » : rachat de consoles et de logiciels, coût et perte de temps manipulateur et médecin en formation, dégradation du « workflow » qui peut durer plusieurs mois le temps d’absorber le changement d’approche logicielle et la nouvelle charte graphique, bugs existants ou inhérents à des mises à jour « béta » ou officielles mal finalisées, impact sur les interfaces avec les RIS et PACS en place, problèmes de réseaux où on empile sans cohérence des modalités interconnectées qui échangent des milliers de données par seconde et saturent les bandes passantes etc. Bref, à chaque fois, le parcours du combattant qui nous a depuis longtemps habitué à ne plus croire un mot des promesses des constructeurs de modalités (« ne vous inquiétez pas docteur, on prend tout en charge »).

La deuxième solution est transversale, le PACS. Il permet en effet l’accès aux images immédiatement produites, et de plus à l’historique du patient lorsqu’il est correctement paramétré grâce à des techniques de charge automatique (« pré-fetching ») à partir du RIS ou du PACS, ou par appel semi-automatique (« queryretrieve »). Solution transversale puisqu’elle permet de s’affranchir du changement des modalités d’imagerie sources (MIS) et donc des inconvénients précités … à l’exception de ceux du réseau. Force est de constater néanmoins que malgré les progrès logiciels considérables réalisés ces dernières années (on est très loin pour certaines solutions des basiques MIP, MinIP, MPR, MPVR etc. ; voir nos précédentes publications d’audit PACS), les fonctionnalités de post-traitement des consoles PACS restent en retrait de celles des consoles WSSA.

La troisième solution est aussi transversale, le serveur d'applications. Comme le disait une marque de soda, « ça ressemble à une WSSA, mais ce n’est pas une WSSA ». Il offre en effet des fonctionnalités qui en sont très proches (les constructeurs vous les vendent comme « identiques » mais c’est faux pour la plupart d’entre eux), et les avantages transversaux des PACS.

SA et PACS (tout au moins pour ceux utilisant la technologie web) ont aussi en commun d’être des outils de téléradiologie, tant pour le télédiagnostic (notamment la téléinterprétation) que pour la téléexpertise, voire d’être des outils de diffusion. Par contre, les SA ne partagent pas la dimension « archivage » des PACS puisque leur base de données images est différente même si les deux systèmes peuvent être interconnectés.

Nous détaillerons dans un autre article le support technologique des SA afin que vous puissiez argumenter auprès de vos fournisseurs et élaborer en toute connaissance de cause votre cahier des charges.

L’audit proprement dit des SA a repris la méthodologie déjà éprouvée lors des audits PACS et RIS des années précédentes :

• Envoi d’une fiche de renseignements aux constructeurs avant présentation (réponses déclaratives que vous retrouverez dans la revue), et d’une grille d’audition permettant de guider la présentation de l’intervenant.

• Présentation elle-même faite par chaque représentant des constructeurs dans les locaux de la FNMR en présence d’un jury de radiologues libéraux un peu « geeks » sur les bords, et du consultant informatique de la FNMR. Durée imposée à chacun d’une heure, débriefing compris.

• Rédaction et synthèse des rapports par le consultant informatique et validation par le jury.

Comme chaque année, tous les constructeurs potentiels ont été contactés individuellement. Etant donné la nouvelle donne de cette année, j’avais effectué une première prise de contact avec les responsables concernés lors des JFR. Tous ont répondu présents in fine, à l’exception notoire de General Electric malgré de multiples relances. Et ce n’est pas la première fois que nous constatons cette situation qui nous laisse dubitatif sur la politique commerciale menée par cette entreprise tout comme sur d’autres axes de développement en France. Espérons que GE changera de position à l’avenir car il est dommage qu’une aussi grande entreprise qui développe des produits de qualité et représente une part non négligeable du marché ne joue pas le jeu. Nous avons cherché comme d’habitude à vous présenter cet audit avec le plus d’objectivité et de transparence possibles, les constructeurs ayant acquis qu’il n’était pas dans notre esprit question de pénaliser tel ou tel.

Comme dénominateur commun, je retiens les points suivants :

• La notion de sites installés annoncés et leur répartition public/privé tend à se clarifier.

• Les logiciels métier et fonctionnalités présentés tendent de plus en plus à répondre à la demande radiologique.

• Malgré une demande cette fois obligatoire d’une présentation net « en live » puisque la technologie SA repose sur un mode « web », certains constructeurs se sont contentés de nous faire une présentation à partir d’un poste fixe ne nous permettant pas ainsi de juger des accès distants qui sont pourtant le propre des SA. Pourtant la FNMR mettait à leur disposition, comme il leur avait été précisé d’emblée, des connexions net ad hoc. Quel dommage !

• Les fonctionnalités offertes sont basées sur un module de base dont le contenu est variable d’un constructeur à l’autre, les outils avancés faisant appel à des options parfois incluses dans des packages : oncologie, vasculaire et/ou cardiologie avancés, perfusion (sein, prostate, neuroradiologie etc.), segmentation hépatique, nodule pulmonaire, coloscopie virtuelle etc.

• L’orientation grosse structure versus petite structure est gommée du fait du mode web et des variations de configuration en fonction des options choisies.

Devant l’extrême variabilité constatée lors des présentations des modalités tarifaires présentées, nous avons établi une configuration « modèle » que nous avons transmise aux constructeurs afin de pouvoir comparer efficacement leurs tarifs (équivalent d’un devis), hors négociation bien sûr. Les prix indiqués sont ainsi basés sur une configuration faisant appel à l’utilisation du SA pour 1 scanner (12 000 examens/an), une IRM (8 000 examens/an), 10 radiologues et 2 manipulateurs référents (formation), pour 5 accès simultanés potentiels.

Quoi qu’il en soit, il reste bien sûr toujours indispensable au-delà de cette présentation, de vous faire vous-même votre propre idée auprès des constructeurs au travers de contacts directs et de démonstrations (refusez toute présentation non « live » si tant est que vous puissiez leur offrir une connexion net correcte).

Nous profitons aussi de cette édition pour vous présenter la nouvelle Charte de Téléradiologie établie par le Conseil professionnel (G4) et validée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), ainsi que les résultats d’une enquête de la FNMR sur la téléradiologie en région. Enfin, je tiens tout particulièrement à remercier les membres du jury qui ont consacré du temps à cet audit, notre consultant informatique, le personnel de la FNMR, ainsi que le Dr Frédéric Lefevre (Nancy) qui m’a aidé à la compréhension de cet outil pour le moins « complexe » comme nous le verrons plus loin.

Bonne lecture !