Audition de T. Fatôme (DG CNAM) en commission des affaires sociales du Sénat

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14 janvier 2026 – Sénat
Auditions du mercredi 14 janvier 2026

Générée par IA

Corinne IMBERT

02:16:45

Nous allons continuer les travaux de la Commission. Alors, nous accueillons maintenant Monsieur Thomas Fatome, qu’on ne présente plus, directeur général de l’Assurance Maladie.

D’ailleurs, je précise que cette audition fait aussi l’objet d’une captation vidéo, comme vous avez l’habitude. Monsieur le Directeur Général, les médecins libéraux ont entamé un mouvement de grève depuis le lundi 5 janvier.

Ce mouvement a pris des formes diverses, dont des fermetures de cabinets, bien sûr, ou encore des

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Merci, Monsieur le Président, merci de cette invitation et je me permets évidemment de vous adresser tous mes vœux à tous les membres de la Commission.
Quelques mots d’introduction, comme vous m’y invitez. Je suis évidemment en tant que directeur général de l’Assurance Maladie très attentif à ce mouvement des médecins libéraux, à l’écoute de ce qui remonte de leurs représentants et des médecins eux-mêmes.
Et puis de ce que ça peut dire également sur notre système de santé. J’y reviendrai, ça sera sans doute un peu le fil rouge de cette intervention. Le message principal me semble être celui de l’attachement des médecins libéraux au cadre conventionnel, à la négociation, aux contrats entre l’Assurance Maladie et les médecins.
Et de ce point de vue là, vous imaginez bien que je les rejoins sur cette thématique qui irrigue les conditions d’exercice des médecins libéraux, ce cadre conventionnel. Un petit mot juste peut-être en termes quantitatifs et en disant bien, vous l’avez d’ailleurs rappelé dans votre introduction que ça ne nous dit pas tout d’un mouvement de grève, en tout cas.

Ce que disent les chiffres d’activité que nous traçons par les feuilles de soins des médecins, c’est qu’on a eu la semaine dernière une baisse autour de 10 à 15% selon les jours, du côté des généralistes, autour de 5% du côté des spécialistes, c’est les chiffres de la semaine dernière.

Et encore une fois, je suis très prudent, il y a différentes façons d’exprimer un mécontentement, une grève, ça ne restitue pas l’entièreté de ce mouvement et vous l’avez rappelé également, ce début de semaine est marqué par plutôt un mouvement du côté des spécialistes dans les cliniques.

On n’a pas encore des éléments quantitatifs pour le mesurer. Le précédent mouvement, si on peut avoir des points de comparaison, date d’octobre 2023 sur les généralistes au moment des discussions compliquées sur la convention médicale.

Avec des baisses d’activité autour de 30%. Je voudrais revenir d’abord sur ce point-là pour réaffirmer mon attachement au dialogue conventionnel et à la mise en œuvre de la convention que j’ai signée avec les médecins libéraux au mois de juin 2024-2025.

Signature avec 5 syndicats sur 6 de médecins, 5 syndicats représentatifs. Un contenu extrêmement dense, une enveloppe d’1,6 milliard d’euros. Et je me permets de le souligner, un passage à 30 euros de la consultation de médecine générale, des augmentations comparables des principales spécialités cliniques, je pense aux pédiatres et aux psychiatres, une revalorisation de l’avis ponctuel de consultant, l’APC, qui est très utilisé par les spécialistes, une enveloppe pour la nouvelle classification des actes communs, cette fameuse CCAM, les actes techniques, on y reviendra, à hauteur de 240 millions d’euros, un renforcement.

02:21:26

Du forfait du médecin traitant, un accompagnement renforcé sur les volets de santé publique et de prévention, un soutien pérenne aux équipes de soins spécialisées, une amélioration des dispositifs des assistants médicaux, un soutien à l’exercice des médecins seniors.

Autant d’items qui marquent un contenu dense de cette convention qui se met en œuvre depuis sa signature. Simplement pour se dire que sur les 1,6 milliards d’euros, déjà 1,1 milliard ont été, entre guillemets, dépensés en 2025. Ce sera 390 millions d’euros en 2026.

Nous sommes au rendez-vous d’un investissement financier important pour les médecins libéraux, justifié, j’y reviendrai, justifié. Si j’ai souhaité conclure avec les syndicats médicaux, c’est parce que je pense, j’y reviendrai, que c’était nécessaire pour l’attractivité de la profession.

Sans oublier que ça faisait… Le relais, vous le savez, avec un règlement arbitral qui avait déjà apporté des éléments de revalorisation partiels, évidemment, fin 2023, début 2024. Et j’y reviendrai, on a beaucoup de travail dans les prochaines semaines et les prochains mois pour faire vivre cette convention sur l’ensemble de ces items.

Nouvelle consultation longue chez les généralistes, mise en place des équipes de soins spécialisées, je pourrais y revenir. Le principal item qui a pu paraître comme étant finalement, je ne sais pas si c’est un imprévu ou une remise en cause de cette convention, c’est le décalage des revalorisations qui étaient prévues au 1er juillet 2025.

Pardon de revenir un peu dans le détail, qui ont été décalées du fait de l’intervention du comité d’alerte, comme vous le savez, mécanisme indépendant de l’Assurance maladie et du gouvernement d’ailleurs, qui a décalé ces revalorisations du 1er juillet au 1er janvier 2026. Mais voilà, c’est évidemment quelque chose qui impacte la Convention, mais pas d’annulation de ces revalorisations.

Un décalage de 6 mois, 80 millions d’euros de décalage, et ces mesures sont bien intervenues au 1er janvier 2026. Je le dis parce qu’il y a eu beaucoup d’inquiétudes, et là aussi, ce sera sûrement un des fils rouges de mon intervention, beaucoup de remises en cause ou de craintes.

Ces mesures se mettent en place et je suis extrêmement attaché à ce que l’ensemble des mesures de la convention médicale se déploient. On a devant nous une négociation importante sur les actes techniques et on tiendra nos engagements. Je me permets de le dire aussi, cette logique du dialogue et de la négociation, je l’ai mise en œuvre aussi dans un cadre un peu différent autour de l’imagerie.

Là aussi, la Commission a évidemment suivi tous ces sujets de près, je crois, et on a eu l’occasion d’échanger aussi à différentes reprises. Le Parlement avait voté dans la loi de financement un objectif d’économie de 300 millions d’euros sur le secteur de l’imagerie 2025-2027, me confiant un mandat de négociation avec les syndicats médicaux que j’ai mené.

Négociation intense, réelle, véritable, là aussi utile de se le redire, des heures de discussion, de négociation entre le mois de mars 2025 et juillet 2025, qui n’ont malheureusement pas abouti, c’est parfois le… le sort de négociations. Les syndicats n’ont pas souhaité signer le protocole que je leur avais proposé, qui proposait des mesures de pertinence et des mesures de baisse tarifaire.

Et au regard du mandat qui m’avait été fixé par le Parlement, j’ai dû décider des baisses unilatérales de tarifs qui sont intervenues au mois de novembre dernier, avec un échelonnement aussi de baisses. Certaines sont prévues mi-2026 et début 2027.

Je profite de l’occasion que vous me donnez, Monsieur le Président, pour affirmer mon ouverture à ce que nous puissions reprendre ces discussions. Le sujet n’est pas fermé. Des enjeux de pertinence sont bien réels dans ce domaine, comme dans d’autres.

On a eu des discussions avec les radiologues, avec les cardiologues, avec les médecins vasculaires. Et là-dessus, ma disponibilité est totale pour pouvoir reprendre ces travaux. On avait honnêtement beaucoup travaillé. On avait défini un cadre de pertinence intéressant, je pense. Potentiellement fructueux. Et donc, on peut tout à fait reprendre ces travaux. Je suis totalement disponible pour le faire.

Au-delà de ces éléments, peut-être je voulais partager avec vous sur l’analyse de la situation, quelques éléments qui me frappent si j’ose dire, en tous les cas que je retiens. D’abord, difficile tout de même de ne pas mentionner le contexte financier de l’Assurance maladie, 17 milliards d’euros de déficit prévu pour 2025.

Il s’agit évidemment, on l’a aussi l’occasion de le redire, absolument pas, ni de près, ni de loin, de mettre en cause une quelconque responsabilité des médecins dans ce sujet. C’est un cadre qui fixe notre intervention d’action, qui justifie les propositions qu’on a faites dans le cadre du rapport charges-produits, plus de prévention, un parcours mieux organisé, du juste soin au juste prix, il faut bien prendre toute la formule dans son ensemble.

Et aussi de se dire que l’Assurance maladie, dans ce contexte financier-là, ne s’est pas mise dans une posture de stopper des revalorisations, de remettre en cause des accords conventionnels, voire de ne pas les signer. Dans le contexte que nous connaissons, 1,6 milliard d’euros au service de la convention médicale, je pense que ça traduit un engagement financier très significatif et qui est effectivement en train de se déployer.

Deuxième volet, je repartage avec vous, nous avons absolument besoin d’une médecine libérale dans notre pays, attractive, qui est très souvent première ligne d’accès aux soins pour nos assurés, de médecins traitants, d’une médecine spécialisée dans le cadre d’un parcours de soins organisé. Les médecins généralistes voient un million de patients tous les jours, les médecins spécialistes à peu près la même chose en ville.

Et donc, c’est vraiment quelque chose auquel l’Assurance maladie croit profondément et donc crée les conditions de l’attractivité de cette profession, qui est soumise à forte pression. Dans un contexte démographique que vous connaissez, plus de patients âgés, plus de patients chroniques, moins de médecins traitants, une demande de soins en forte augmentation. Et donc, nous souhaitons accompagner les médecins libéraux et répondre à ce manège.

Je crois qu’un certain nombre de réponses sont là, mais on doit pouvoir les trouver avec la profession. Au passage, se redire aussi que les médecins libéraux qui exercent dans les cliniques privées, c’est plus de la moitié, 56% d’après mes chiffres, de l’activité de chirurgie dans notre pays.

Je suis absolument convaincu que notre pays est fort d’avoir un système hospitalier qui s’appuie sur des hôpitaux publics, du privé lucratif, du privé non lucratif. Différents statuts, libéraux, salariés, publics, privés. C’est une de nos forces, je suis convaincu, de la complémentarité, parfois un peu de concurrence. Et là-dessus aussi, une attention particulière à ces spécialités techniques.

Au passage, on a engagé, ce n’est pas nous d’ailleurs, nous avons conjointement avec les médecins, engagé un travail énorme de refonte de la nomenclature des actes techniques. Ce travail est terminé sur le volet descriptif, redécrire, et c’est à la main des sociétés savantes, ce n’est pas l’Assurance maladie qui le fait, c’est à la main des sociétés savantes, redécrire l’ensemble des actes techniques.

On est passé à une deuxième phase, qui est une phase, pardon de rentrer dans un jargon un peu technique, de hiérarchisation, c’est-à-dire d’identification de ce que représente l’acte qui est réalisé. Et tout ça va nous occuper dans l’année 2026, et nous aurons à négocier la traduction de ce travail-là dans une négociation conventionnelle. Je l’ai dit, une enveloppe est prévue pour cela.

Troisième élément, et pardon si je suis un petit peu long, mais ce que nous dit, je crois, cette grève, c’est l’importance de ce cadre conventionnel, de son respect. Notre responsabilité, en tout cas. Moi, je la porte comme telle au sein de l’Assurance maladie, c’est que ce cadre conventionnel soit transparent, produise des résultats pour les professionnels comme pour les patients, en termes d’accès aux soins, en termes de qualité.

Pertinence des soins. Et dès lors, qu’on souhaiterait le remettre en cause, on voit bien qu’il faut y être extrêmement attentif. Quatrième sujet, j’ai eu l’occasion de le redire en début d’année publiquement, je profite là aussi entre guillemets de cette audition pour le dire, je n’ai jamais qualifié les médecins de rentiers. Jamais, et je ne le ferai jamais.

Il y a une grande différence entre une analyse économique qui peut exister dans différents secteurs d’activité, qui peut montrer dans la santé, comme dans d’autres domaines, un écart entre le coût de production, le coût de mise en œuvre d’un dispositif et son tarif. Ça, c’est une analyse économique, les médecins sont là pour soigner.

En disant aussi que j’assume une convention médicale qui a été signée par 5 syndicats sur 6, qui, c’est vrai, est plus favorable aux médecins généralistes et aux spécialités cliniques. Pourquoi ? Parce que leur niveau de revenu est nettement inférieur à d’autres spécialités. Vous connaissez les écarts qui peuvent être de 1 à 2, voire supérieurs.

Il ne s’agit pas de pointer du regard ou de discriminer ou de critiquer telle ou telle chose, mais je pense qu’il est logique que nous fassions un effort supplémentaire pour les médecins généralistes, pour les pédiatres, pour les psychiatres qui ont des niveaux de revalorisation, des niveaux de rémunération et de revenus nettement inférieurs à d’autres spécialités.

Cinquième point, je redis une conviction liée à mon attachement au dialogue conventionnel. Sur le sujet des baisses unilatérales de tarifs que le gouvernement, l’Assurance maladie, pourrait, le cas échéant, faire. Je vais être précis sur ce sujet aussi. Je n’ai jamais sollicité, imaginé, pensé, un dispositif qui permettrait au directeur général de l’Assurance maladie de faire des baisses de tarifs.

De manière générale, ça n’a aucun sens. On ne peut pas dire à la fois qu’on veut négocier avec les médecins, y passer beaucoup de temps, et le faire aussi avec d’autres professions de santé. Nous avons signé avec les médecins, mais aussi avec les dentistes, mais aussi avec les kinés, mais aussi avec les pharmaciens.

Je ne fais pas toute la série de conventions et d’amendements que nous avons signées pour ensuite se dire « finalement, je vais pouvoir baisser les tarifs pour n’importe qui, n’importe comment ». Ça n’a aucun sens. Aucun sens. Et donc, je vous permets de le dire, la ministre l’a évoqué à plusieurs reprises, je le redis devant vous, je n’entends pas, de quelque manière que ce soit, utiliser les articles 77 et 78 qui ont été votés dans la loi de financement, qui ont d’ailleurs été votés contre l’avis du gouvernement.

Et pour dire le fond de ma pensée, le plus tôt ces articles seront supprimés, le mieux ce sera. Ce n’est pas la politique de l’Assurance maladie, ni de près, ni de loin. Avant-dernier élément, ou dernier élément peut-être, je vais m’arrêter là. En tout cas, et puis, après, quelques mots sur comment, éventuellement, on peut voir la suite.

Évidemment, on mesure, chacun, en tout cas, c’est ma vision, que beaucoup des mécontentements du mouvement de grève est lié à ce que il a été difficile, et c’est bien compréhensible pour les médecins, de faire le tri entre ce qu’il y a effectivement dans la loi de financement telle qu’elle a été publiée, et de ce qu’il y a pu avoir comme projet, comme amendement, comme article initial, etc.

On peut se dire que c’est le propre du débat parlementaire, et ce n’est pas ça que je veux remettre en cause, mais on peut se dire qu’il a été particulièrement difficile à lire, dans un contexte aussi d’un projet de loi de financement qui avait été préparé entre deux gouvernements, avec, évidemment, les limites d’une concertation qui, mécaniquement, n’a pas pu être organisée.

Donc beaucoup d’incertitudes, je le dis aussi, et légitimes, beaucoup de questionnements. Encore une fois, je le disais, les médecins, on a besoin d’eux pour qu’ils soignent, pas pour qu’ils regardent le Journal Officiel ou les textes. Donc, cette incompréhension, il faut la mesurer, il faut l’entendre. Et se dire aussi qu’on a, en matière de transparence, sans doute des progrès à faire.

Pour autant, à un moment donné, il faut bien regarder ce qu’il y a dans le texte et ce qu’il n’y a pas. Donc, il n’y a pas dans ce texte de taxation des dépassements d’honoraires, il n’y a pas dans ce texte de remise en cause du secteur 2, il n’y a pas de quota d’arrêt de travail, il n’y a pas de quota de prescription de médicaments ou je ne sais pas quoi d’autre. C’est aussi important qu’à un moment ou à un autre, on fasse bien la part des choses entre ce qui existe et ce qui n’existe pas.

Voilà, maintenant, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les sénatrices et sénateurs. Mon souhait, en tant que directeur général de l’Assurance maladie, c’est que le plus tôt possible, nous puissions reprendre avec les médecins libéraux le chemin du dialogue et du travail ensemble. J’ai eu l’occasion de le proposer à différentes reprises au mois de décembre, ce que je comprends tout à fait, les médecins n’avaient pas souhaité, au regard des incertitudes du PLFSS.

J’ai réitéré cette proposition, elle est là posée sur la table. Dès lors qu’ils sont attachés au dialogue conventionnel, je le suis également. Et donc, le plus tôt, nous pourrons nous remettre au travail. Je l’ai dit, on a vraiment beaucoup de chantiers devant nous. C’est-à-dire qu’on a signé une convention, mais derrière, le déploiement, il est très fortement engagé.

Mais voilà, on a une trentaine, une quarantaine d’équipes de soins spécialisées qui sont en train de sortir de terre. Comment on les accompagne ? On a des assistants médicaux, plus de 9600 assistants médicaux, contrats signés. On a prévu d’avoir une formule d’assistant mutualisé entre différents groupes de médecins qui le veulent. C’est prêt, ça reste à finaliser avec les médecins.

On a un nouveau forfait médecin traitant qui est en train de se déployer, il change beaucoup la donne. Il faut qu’on le mette en œuvre avec les médecins. Et donc, on a beaucoup de chantiers à mener. Redire ma disponibilité pour reparler des sujets, évidemment, de pertinence, notamment en matière d’imagerie.

Et je suis absolument convaincu que c’est d’abord en travaillant avec les médecins, qu’on peut répondre à un certain nombre d’inquiétudes, construire aussi des solutions pour l’avenir. Je parlais de l’assistance médicale, je parle évidemment aussi de l’exercice coordonné, je parle du numérique en santé, qui doit être un outil au service des médecins et des patients qui doit s’intégrer dans les usages des professionnels de santé, c’est en train d’être le cas, les chiffres sont en forte augmentation de l’utilisation de ces outils.

Mais on doit répondre à des demandes sur l’ergonomie des outils, sur la simplicité de leur utilisation. Voilà, en tous les cas, ce dialogue-là, je le souhaite, et dès que les médecins souhaiteront aussi se réengager dans ces discussions-là, ils auront en face d’eux une Assurance maladie disponible et ouverte à la discussion. Voilà, Monsieur le Président, ce que je peux dire en introduction.

Élisabeth DOINEAU

Corinne BOURCIER

Jean SOL

Solanges NADILLE

Annick PETRUS

Émilienne POUMIROL

02:36:30

Merci, Monsieur le Directeur, merci pour ces explications, pour les messages passés et la clarté de votre discours. Alors, je vais donner tout de suite la parole à Corinne Imbert.

02:36:42

Merci, Monsieur le Président, merci, Monsieur le Directeur général, pour vos propos introductifs, effectivement très clairs. Et je vais, si vous le permettez, y revenir. Puisque depuis le 5 janvier, selon le mot d’ordre des syndicats, la médecine libérale ne répond plus dans notre pays.

Elle répond encore un peu, vous avez donné les chiffres, la baisse d’activité, sauf que le mouvement de grève, c’est sur plusieurs jours, c’est pour ça que les pourcentages, je voulais les mettre en rapport, je préférais le nombre de consultations réalisées, plutôt que quand on a une grève massive sur une seule journée. Donc, ça fait plusieurs mois que l’ensemble des organisations représentatives alertent sur le ras-le-bol des médecins.

Face à ce qui apparaît comme une succession de décisions qui aboutissent à une remise en cause de l’exercice de la médecine libérale. L’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale n’en a été que le révélateur. Nous avions alors alerté le gouvernement.

En tout cas, la majorité sénatoriale l’avait largement fait, et nous n’avons eu de cesse au cours de cet examen de réduire les atteintes au dialogue conventionnel en votant contre les dispositions concernant la lutte contre ce que le gouvernement informe maladroitement. Et je parle bien du gouvernement et pas de vous, Monsieur le Directeur Général.

De ce que le gouvernement a fort maladroitement qualifié de rente, l’encadrement des prescriptions d’arrêt de travail ou la taxation des dépassements d’honoraires. Je pense que la majorité sénatoriale a fait le travail en matière de défense de la médecine libérale, dont nous avons grandement besoin.

Malheureusement, malgré nos efforts, le mal était fait et le divorce était consommé. Et je ne remets absolument pas en doute, et je pense que je ne suis pas la seule dans cette salle, votre attachement au dialogue conventionnel. Mais effectivement, les articles 77 et 78 sont dans la loi.

Alors, je ne doute pas de vos propos et de votre honnêteté quand vous dites « je n’ai pas l’intention de les utiliser », mais ils sont dans la loi. Alors, ma première question porte sur votre analyse de la situation. Vous avez notamment déploré des fake news et invité, et vous venez de l’évoquer, et je sais que ça a été douloureux pour vous, à inviter les professionnels à lire le PLFSS tel qu’il a été voté.

Ce qui n’a pas manqué, je pense, d’ajouter un peu d’huile sur le feu. Ces propos ont donné le sentiment que vous récusiez l’exaspération légitime qu’expriment les médecins libéraux. Mais, et je dis bien, mais, ils ne sauraient justifier la virulence de certaines attaques, parfois très personnelles, dont vous êtes la cible et contre lesquelles il nous faut être intransigeants en démocratie, et je les condamne à titre personnel. Voilà, que les choses soient claires.

Cette audition vous donne en tout cas l’occasion de préciser votre pensée, vous l’avez déjà fait dans vos propos introductifs. Ces grèves n’est-elle que le révélateur d’une incompréhension de la teneur du PLFSS ou bien traduit-elle, et je pense que c’est plutôt ce cas, un mouvement structurel de crise de la médecine libérale, forme de ras-le-bol continu et qui s’empile.

À titre personnel, et je l’évoquais ce matin avec un médecin généraliste, qui peut être force de proposition, mais je reviendrai derrière. Vous voyez, je pense qu’il y a 35 ans, pour des raisons budgétaires, parce que la situation financière n’est pas évidemment étrangère à ce que nous vivons là, on s’est d’abord attaqué aux médicaments pour faire des économies, c’est-à-dire des déremboursements ou de baisse de remboursement, et aussitôt c’était des économies qui étaient faites, c’était tout de suite de l’argent qui ne sortait pas des caisses de la Sécurité sociale.

Je pense qu’on a fait le tour. Même si on continue à avoir des mesures vers les médicaments, vers les dispositifs médicaux, on a fait le tour du possible, du champ du possible dans ce domaine-là. Qu’est-ce qui reste pour faire des économies, s’attaquer à l’hôpital et aux établissements de santé, c’est plus compliqué. Je le fais, peut-être de façon un peu caricaturale, mais je ne suis peut-être pas loin de la vérité.

Maintenant, on s’attaque à la médecine libérale. Je ne dis pas qu’il faut s’attaquer, on s’attaque à la médecine libérale. Et c’est un peu le sentiment que j’ai sur le plan purement budgétaire et construction du Budget de la Sécurité sociale. Donc, aujourd’hui, il s’agit de recréer les conditions de la confiance.

Vous avez annoncé par voie de presse que la convention est le pilier des relations entre l’Assurance maladie et les médecins et qu’elle doit le rester. Vous l’avez à nouveau exprimé, les choses sont très claires. Et donc, nous ne pouvons qu’être en accord sur ce point. Dès lors, comment l’Assurance maladie compte-t-elle traduire cette incantation en actes concrets ?

Comment comptez-vous renouer le dialogue alors que l’ACNAM semble largement discrédité auprès de la profession ? Je ne doute pas, encore une fois, de votre honnêteté, de votre volonté. Mais comment renouer le dialogue sur ce point-là ? Ma dernière question porte sur le réseau France Santé.

Vous allez me dire qu’est-ce que ça a à voir avec la… Mais un peu quand même, évidemment. Institué par la dernière Loi de Financement de la Sécurité sociale. Je n’ai pas fait mystère de mes réticences sur cette proposition gouvernementale, qui s’apparente davantage à de l’affichage politique, à de la communication, qu’à une action engagée en faveur de l’action soins. Parce que le sujet, c’est bien ça.

Si on veut avoir une médecine libérale de qualité qui doit redevenir attractive, il faut donner du soin. C’est ce qu’attendent les patients, évidemment. Comment l’ACNAM envisage-t-elle le déploiement des financements afférents au Réseau France Santé ? Et faut-il craindre que les sommes allouées n’amenuisent l’effort indispensable en faveur des revalorisations conventionnelles prévues cette année ?

Ou alors, est-ce que ça sera peut-être des financements moins vers les communautés professionnelles territoriales de santé ? Enfin, voilà, ce Grand Anne Chain-Larché, ce coup de com’, il va avoir des conséquences. Je rappelle que sur deux ans, c’est 250 millions d’euros. Donc, oui, le contexte financier n’est pas étranger à la situation.

Oui, la médecine libérale de qualité doit revenir attractive. Et j’évoquais ce médecin généraliste que j’ai rencontré ce matin, que je connaissais. J’échange avec lui déjà depuis plusieurs mois. Certains acteurs sont prêts à y travailler, mais il faut les écouter. Je ne doute pas que vous serez attentifs, mais il faut qu’au-dessus de vous, la Direction de la Sécurité sociale, le ministère, écoute ces personnes-là, qui sont des gens de terrain, qui sont des gens qui reçoivent des patients tous les jours, qui se fédèrent, mais qui sont vraiment devant l’incompréhension totale de ce qui se passe.

Donc, beaucoup de chantiers, effectivement, sont en cours, mais le premier chantier, c’est que les patients aient accès aux soins. C’est ça, le premier chantier. Donc, je pense que tout cela, tout ce système-là a conduit à complexifier aussi les parcours de soins et les parcours de prise en charge. Et que ce tête-là aussi, il va falloir remettre un peu d’ordre. Merci, Monsieur le Directeur.

Anne-Sophie ROMAGNY

Frédérique PUISSAT

Alain MILON

02:43:10

Merci, beaucoup. La parole à notre rapporteur général, Juliette Donatien.

02:43:14

Merci, Monsieur le Président, merci, Monsieur le Directeur, pour l’ensemble de vos éclairages. Permettez-moi de vous souhaiter ainsi qu’à l’ensemble de votre équipe tous mes meilleurs vœux et être solidaire des propos tenus par ma collègue Corinne Imbert concernant ce qui aujourd’hui constitue une sorte d’habitude, c’est qu’en fait, on s’en prend aux personnes et ça, c’est intolérable.

Certes, l’Assurance maladie porte le lourd fardeau du déficit. Et je crois que vous avez bien fait de rappeler ce travail considérable qui a été mené à travers le document charges-produits que j’ai lu attentivement. Je pense que nous l’avons d’ailleurs en partie repris avec Madame Raymond de Poncet Monge dans le rapport que nous avons fait à l’AMEX comme des propositions possibles. Je trouverais intéressant que chacun s’y replonge parce que pour les prochains mois, les prochaines années, ce travail-là ne doit pas tomber dans les oublis.

Je veux dire également que cette grève des médecins, évidemment, touche l’ensemble de nos territoires, mais c’est quelque chose qui vient de loin. On parle des agriculteurs, c’est évidemment pas comparable. Mais ça ne date pas d’hier, ça ne date pas du dernier PLFSS. Il faut qu’on se dise tous qu’on a une responsabilité à tous les niveaux, que ce soit les élus, que ce soit les professionnels, eux-mêmes, et les particuliers aussi, parce qu’ils exercent une forme de pression, parfois, qui est très, très difficile au quotidien pour les médecins.

Moi, je voudrais dire combien les médecins sur nos territoires s’investissent depuis longtemps par rapport à l’accès aux soins. Ils essaient de plus en plus de prendre de patients. Il n’y a qu’à regarder la patientèle de chaque médecin, comment elle a augmenté ces dernières années de façon pléthorique. Donc cette pression les empêche de faire aussi d’autres activités qui sont alors des activités, on en parlait ce matin, justement, avec le président directeur général de l’Inserm.

Des travaux de recherche, par exemple, qui sont essentiels pour sortir justement de ce quotidien, mais aussi des activités personnelles. Alors, on voit bien que c’est le cas de certains nouveaux médecins, enfin pas de certains, mais de beaucoup de jeunes médecins qui, justement, ne vont pas prendre autant d’heures consacrées à la médecine pour justement se réserver à leur activité personnelle. Mais donc, une pression du nombre de patients, une pression financière, une pression aussi législative.

Parce qu’on ne peut pas nier les uns et les autres qu’il n’y a pas eu une sorte de logorrhée législative concernant justement la régulation, la façon dont les médecins devraient faire ceci, devraient faire cela. Et je pense très franchement qu’il faut que nous admettions ça et que nous cessions. Les médecins font beaucoup sur notre territoire. Depuis quelques années, avec les élus locaux, ils se sont engagés dans une forme différente de pratique de la médecine.

Avec les communautés professionnelles territoriales de santé, avec les contrats locaux de santé. On leur demande aussi beaucoup de travail sur le plan de la réflexion et de l’Organisation territoriale des soins. Donc, je pense qu’il faut aussi se dire qu’on manque de médecins, ça va venir, les médecins juniors vont venir. Il faut apaiser aussi sur le plan législatif. Moi, ma question vient du fait que j’ai dans mon territoire beaucoup de médecins qui sont impliqués.

Vous connaissez le Docteur Luc Duquesnel. Dans un document tout dernièrement, je lisais qu’il considérait comme un acte contre les médecins traitants la création d’équipes de soins traitants pouvant être constituées sans médecins, uniquement autour de pharmaciens et d’infirmiers. En fait, il y voyait une sorte de signal inquiétant quant à la place reconnue du médecin traitant dans l’organisation des soins. Je voudrais vous entendre sur ce sujet.

Par ailleurs, ils critiquent la sanction financière que nous avons pour les uns et les autres, en partie votée, qui était liée au non-remplissage du DMP, estimant que les médecins sont trop souvent confrontés aux limites techniques de leur logiciel métier sur lesquelles ils n’ont pas la main. Alors, comment la Caisse nationale d’Assurance maladie répond-elle à ces critiques ?

D’une part, sur les équipes de soins traitants sans médecin et sur le DMP. Et plus largement, comment avancer dans la nécessaire évolution des organisations de soins et des outils sans alimenter un sentiment de mise à l’écart ou de pénalisation des praticiens libéraux ?

Thomas FATÔME

02:47:34

Merci, beaucoup. La parole à Corinne Bourcier.

02:47:38

Merci, Monsieur le Président. Merci, Monsieur Fatome, pour vos propos d’introduction. Dans nos départements, nous sommes très sollicités par les professionnels de santé, notamment avec la grève actuelle effectuée par certains. Comme l’a dit Corinne Imbert, ils souhaitent être écoutés.

Leur métier, leur engagement a évolué ces dernières années. J’ai pu échanger avec différentes personnes, différents médecins libéraux, des moins jeunes, des plus jeunes. Et j’ai deux sujets que je vais vous poser. Les questions, deux sujets que nous avons abordés ensemble. D’abord, l’adoption dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes fiscales et sociales du passage à la mise sous objectif obligatoire.

Elle concentre les inquiétudes d’un bon nombre de médecins libéraux qui craignent l’introduction d’une pression chiffrée sur la décision clinique. Et regrettent qu’ils aient à supporter seuls la responsabilité de la réduction des indemnités journalières. Si les médecins reconnaissent les abus d’une minorité, cela ne correspond pas à leur façon d’exercer le voie dans cette mesure. Une stigmatisation et une remise en cause de leur éthique professionnelle.

Pour répondre à ces inquiétudes légitimes, comment garantir qu’il sera fait un usage mesuré de cet outil ? Quelles orientations seront données aux directeurs d’organismes locaux d’Assurance maladie et aux Services du Contrôle médical ? Le deuxième sujet, c’est le DMP. Vous l’avez évoqué tout à l’heure, censuré par le Conseil constitutionnel, les dispositions de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026, introduisant des sanctions en cas de non-alimentation ou de non-consultation du dossier médical partagé suscite toujours une vive opposition de nombreux syndicats représentatifs de médecins libéraux.

Le DMP est pourtant un outil précieux pour le suivi thérapeutique, plébiscité par de nombreux professionnels de santé. Quelle suite prévoyez-vous donner à cette mesure et que prévoyez-vous pour améliorer l’acceptabilité et le déploiement du DMP ? Je vous remercie.

02:49:40

Merci, Jean Sol.

02:49:43

Monsieur le Président, merci, Monsieur le Directeur Général, bonjour. Le 24 décembre dernier est paru le principal décret d’application de la loi sur la profession d’infirmier. Que Madame Romani et moi-même avons eu l’honneur de rapporter. Il s’agit d’une étape importante pour la reconnaissance et la revalorisation de cette profession, qui constitue une pierre angulaire, vous en conviendrez, de notre système de santé.

Les négociations conventionnelles avec la profession, ouvertes il y a près de six mois, doivent continuer un nouveau pas dans ce sens. Certains syndicats, comme vous le savez, s’impatientent. La Fédération nationale des infirmiers affirme par exemple qu’elle est prête au conflit et à descendre, au même titre que les médecins, dans la rue. Cela me mène donc à ma question, que je pose également au nom de ma collègue Anne-Sophie Patru Romani.

Pourriez-vous, Monsieur le Directeur, nous donner un point d’étape sur l’avancée des travaux sur cette nouvelle convention infirmière très attendue ? L’ACNAM est-elle disposée à mettre en œuvre les moyens nécessaires, si tant est qu’elle les ait, bien évidemment ? Faut-il craindre pour les infirmiers un mouvement social similaire à celui que nous connaissons actuellement, que connaît la médecine libérale ? Je vous remercie.

02:50:57

Merci, beaucoup. Je continue, je prends toutes les questions. Solange Nadji.

02:51:01

Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Directeur, merci pour vos premiers propos. Vous l’avez évoqué dans vos propos introductifs, la grève depuis le 5 janvier. La médecine libérale traverse une grève. Déjà dix jours de fermeture. Et moi, je vais revenir avec vous sur la Guadeloupe.

La grève de la médecine libérale se traduit par une hausse de 40% des appels au SAMU, mettant nos urgences hospitalières déjà à bout de souffle, et vous n’ignorez pas la situation de notre CHU, dans une situation critique. Au-delà des tarifs nationaux, la CNAM prend-elle en compte le surcoût de l’exercice libéral dans nos îles ? Insularité, frais de structure, l’éloignement qui découragent les jeunes.

Et une deuxième question pour vous demander. La crise actuelle révèle des failles systémiques inquiétantes. En Guadeloupe, les entreprises d’ambulances privées subissent de plein fouet la grève. Sans prescription des médecins libéraux, elles ne peuvent facturer leurs courses alors qu’elles sont sollicitées pour pallier aux carences de transport.

Ma question est double. Comment l’ACNAM compte-t-elle sécuriser la continuité des soins et le financement des acteurs de la chaîne de secours en période de crise ? Et plus globalement, comment comptez-vous transformer le service d’accès aux soins en un outil réellement robuste et adapté à notre réalité archipélagique où la régulation téléphonique ne peut pas tout si les cabinets de ville restent désespérément fermés par manque de soutien de l’Assurance maladie ? Merci, beaucoup.

02:52:36

Merci. Annick Petrus.

02:52:42

Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Directeur général, la crise de la médecine libérale ne se résume pas à une tension conjoncturelle. Elle se lie très concrètement dans la capacité de nos concitoyens à accéder à un médecin, à être orientés rapidement et à suivre un parcours cohérent. Le mouvement de grève en cours est un révélateur. Mais le fond du sujet est bien celui de l’organisation et de la continuité des soins.

Dans les territoires ultramarins, insulaires, et particulièrement à Saint-Martin, cette crise prend une dimension amplifiée. L’offre est structurellement fragile, les délais s’allongent plus vite et la moindre perturbation se traduit immédiatement par des reports, des renoncements ou des ruptures de suivi. Un point est, à cet égard, particulièrement parlant, la question des transferts hors territoire, qui reste fréquent dès lors que certaines spécialités ou plateaux techniques ne sont pas disponibles localement.

Ce phénomène pèse sur les patients, sur les familles, sur les délais de prise en charge, mais aussi sur l’efficience globale de la dépense de santé. Il interroge directement le parcours de soins. Comment éviter la perte de chance ? Comment organiser l’orientation ? Comment garantir la continuité et le retour d’informations ? Comment sécuriser l’aval et le suivi ?

Les Outre-mer relèvent d’un déploiement opéré par les caisses locales, en lien avec votre pilotage national. Je souhaite donc vous interroger sur les adaptations que vous êtes prêts à décider et à sécuriser pour un territoire insulaire, comme Saint-Martin. Dans ce contexte, j’ai deux questions. Première question, face à l’absence durable de médecins en nombre suffisant, quelle adaptation spécifique la CNAM est-elle prête à mettre en œuvre pour les territoires insulaires, afin que les assurés ne soient pas pénalisés, lorsque le droit commun du parcours de soins devient inapplicable, notamment sur l’accès aux médecins traitants, la coordination et la continuité de suivi ?

Deuxième question, sur le sujet très opérationnel de transfert hors territoire, quelles mesures entendez-vous soutenir pour réduire les ruptures de parcours et améliorer l’efficience ? Monter en charge de la télé-expertise, protocole de coordination, ville-hôpital. Financement de coordination territoriale et indicateur de suivi spécifique aux Outre-mer. Délai, renoncement, continuité, poste de transfert. Je vous remercie.

02:55:18

Merci, beaucoup. Raymonde Poncet Monge.

02:55:22

Oui, merci Monsieur le Président, Monsieur le Directeur. Vous avez dit au début de votre intervention qu’on avait besoin des deux piliers, effectivement médecine libérale et médecine publique. Je voudrais juste faire une parenthèse d’entrée en disant que médecine libérale, oui, effectivement, mais elle n’a quelque part de libéral que le nom, j’allais dire.

Puisque médecine libérale implique quand même un remboursement par la Sécurité sociale, donc un paiement par de l’argent public. Et je sais, mais c’est quand même la théorie que j’ai toujours défendue, donc je vais continuer à la défendre. Et que donc c’est de l’argent public, et que quelque part, un contrôle de cet argent public me paraît légitime. D’où l’intérêt de la Convention.

Et je crois qu’effectivement, il faudrait faire attention par rapport aux fake news, j’allais dire par rapport au PLFSS, puisque quand même dans ce PLFSS, on a protégé quand même quelque part, vous le disiez, vous repreniez sur, il n’y a pas eu de saccage, j’allais dire, de la Convention. Si ce n’est peut-être par rapport, effectivement, le non-respect de la Convention par rapport aux radiologues, aux actes qualifiés à tort de rente.

Je suis d’accord sur le fait que ce terme de rente était vraiment mal choisi, mais je crois que ce n’est pas de votre fait, mais du fait du gouvernement. Donc, je crois qu’il est important de remettre ce dialogue au centre. Et je regrette que vraiment, on n’ait pas abouti vraiment sur les actes de radiologie, eux-mêmes, parce que c’est un constat qui me paraît à moi assez évident, c’est que la différence de rémunération.

Je vais prendre un exemple très simple, entre un radiothérapeute de l’Oncopole, je dis Oncopole, puisqu’en tant que Toulousaine, on s’appelle comme ça, donc de l’Oncopole et un radiothérapeute d’une clinique privée qui a Ramsay, etc. Il peut y avoir une différence de rémunération de 1 à 5. D’où la difficulté pour l’Oncopole de garder ces radiothérapeutes qui sont tentés effectivement, je veux dire, de traverser la rue pour gagner 5 fois plus.

Donc, je crois que, et ça devrait s’arrêter en 2027 par le forfait. Et c’est là-dessus que je voulais vous interroger, est-ce qu’on ne peut pas imaginer qu’une généralisation du paiement au forfait dans ces soins complexes, mais aussi, j’allais dire, dans le parcours de soins, au niveau des médecins généralistes, dans les MSP, dans les centres de santé, pourquoi ne pas imaginer un paiement forfait ?

Dans un cadre, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, etc., etc., qui pourrait un peu mettre à distance cette histoire de, j’allais dire, quelque part, où on s’accroche au paiement à l’acte, qui me paraît à moi un petit peu dépassé aujourd’hui, compte tenu de la complexité des cas. Que les médecins généralistes ont à traiter et où un paiement au forfait pourrait permettre d’envisager une globalisation du patient, une vision d’ensemble de la pathologie, du patient et qui me paraîtrait plus intéressante. Et oui, je crois qu’effectivement, il faut qu’on reprenne ce dialogue parce que ce dialogue est extrêmement important. Mais j’aurais vraiment envie de vous entendre sur le paiement au forfait.

02:58:57

Merci bien. Jean-François Romani.

02:59:00

Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Directeur, je vous remercie pour la clarification de vos propos. Et vous assure à mon tour de ma solidarité à l’encontre des agressions intolérables dont vous êtes la cible injustement. Monsieur le Directeur, dans certains territoires, aujourd’hui très sous-dotés, l’offre de soins repose parfois quasi exclusivement sur des médecins retraités exerçant en cumul emploi-retraite.

Or, la réforme du cumul emploi-retraite, telle qu’elle a été votée dans le PLFSS, restreint fortement ce dispositif avant 67 ans, en le rendant financièrement pénalisant, y compris pour des médecins ayant validé l’ensemble de leur trimestre. Les organisations professionnelles alertent donc sur le risque que cette réforme incite de nombreux praticiens à cesser purement et simplement leur activité, ce qui aurait un impact immédiat sur l’accès aux soins, notamment dans les zones rurales ou périurbaines, où aucune alternative n’existe à court terme.

Donc ma question est la suivante. La CNAM a-t-elle évalué l’impact territorial concret de cette réforme sur l’offre de soins ? Quelles garanties pouvez-vous apporter pour éviter que la fin du cumul emploi-retraite ne se traduise par des ruptures de soins pour les assurés, alors même que ces médecins retraités assurent aujourd’hui une part essentielle de la continuité des prises en charge ? Très concrètement, à Reims, par exemple, 7 médecins régulateurs sur 23 sont des médecins retraités. Comment faire sans eux dès le mois de février ?

Ensuite, deux autres questions très courtes, qui concernent justement ce retour à la voie de la confiance. Lors du journal télévisé de 20H sur TF1, le 10 janvier, un chiffre attribué à l’ACNAM indiquait que 33% des contrôles d’arrêt de travail n’étaient pas justifiés, sans précision sur leur caractère ciblé, ni sur le devenir réel des situations concernées. Cette présentation a pu induire une interprétation erronée, laissant penser qu’une part significative des prescriptions relèverait d’erreurs ou de fraudes.

Or, les publications ultérieures de l’ACNAM montrent que ces contrôles concernent une fraction très limitée des arrêts. Et que le nombre de situations relève d’un passage en invalidité plutôt que d’une reprise du travail. Pouvez-vous préciser à la Commission la méthodologie de ces contrôles, le devenir exact des 33% d’arrêts concernés et les garanties apportées par l’ACNAM pour une communication publique pleinement contextualisée de ces données ?

Et puis ma dernière question, peut-être un peu piquante, mais je pense qu’à l’heure, effectivement, du déremboursement des médicaments, à l’heure de cette grève des médecins, je voudrais évoquer avec vous le remboursement de la galette des rois sans gluten pour les patients atteints de maladies cœliaques. S’il est normal d’éviter le gluten pour ces patients diagnostiqués, on ne va pas dire le contraire, est-il normal, à votre sens, que l’Assurance maladie prenne en charge le remboursement de cette galette des Rois dans ce contexte est assez compliqué ? Moi, personnellement, je suis intolérante au citron, j’évite le citron et je ne demande pas un remboursement à la Sécurité sociale.

03:02:07

Merci bien. La parole à Frédérique Puissat.

03:02:12

Non, très rapidement, Monsieur le Président, merci, beaucoup, merci, Monsieur le Directeur. Ce n’est pas une question, Monsieur le Directeur, c’est une réflexion. Une réflexion globale. Parce que j’avoue que je suis assez mal à l’aise dans cette Commission à vous écouter.

Et si je reprends le début… Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale a fait son chemin, il est passé au Sénat et vraiment, je remercie la rapporteure générale, la rapporteure de branche Corinne Imbert, qui a fait un travail de fond sur la partie médicale. Et qui s’est attachée principalement à respecter le conventionnel en écoutant les ordres et en modifiant le texte de loi initiale.

De sorte qu’on puisse effectivement aboutir à un texte qui soit équilibré et qui réponde singulièrement à l’attente d’un certain nombre de professionnels, y compris les libéraux. Le PLFSS a fait son chemin, il est reparti ensuite à l’Assemblée nationale et il a été effectivement promulgué, sans que le Sénat le valide, précisément parce que tout le travail qui avait été fait sur ce sujet-là a été détricoté.

Or, à quoi assistons-nous aujourd’hui, Monsieur le Directeur ? Je vous le dis, c’est un peu le monde à l’envers. Vous êtes devant le Parlement et vous vous justifiez devant le Parlement d’un certain nombre de choses. Ce n’est pas comme ça que normalement, les choses fonctionnent. C’est au gouvernement de… d’assumer ses actes.

Le gouvernement conduit la politique de la nation. Je ne vous demande pas votre avis, Monsieur le Directeur. Le gouvernement conduit la politique de la nation. Il assume un PLFSS. Il assume ses actes. Et il doit aussi les assumer devant les professionnels. Et il n’est absolument pas normal que vous ayez été mis en cause dans ce système-là, y compris avec les propos qui ont été tenus. Et tout le monde les a réfutés. Et je fais partie aussi de ceux qui les réfutent et qui les condamnent. Mais ce n’est absolument pas normal, ce à quoi nous assistons aujourd’hui. Et je vous dis, ce n’est pas une question, c’est une réflexion. C’est le monde, à l’inverse. C’est le gouvernement qui, effectivement, doit être à justifier ses actes. Et nous devons contrôler le gouvernement. Et nous n’avons pas à avoir un directeur qui se justifie devant le Parlement.

03:04:07

Message entendu. Ce sera les prochaines auditions.

03:04:12

Merci, Monsieur le Président. J’adhère complètement aux propos de Frédérique Puissat et de Corinne Imbert, entre autres. Moi, je voulais juste ajouter, Monsieur le Directeur, ça fait maintenant des années et des années qu’on parle en permanence, dans le cadre du PLFSS, des dépenses et du contrôle des dépenses.

J’aimerais bien qu’un jour, on mette en place une réflexion sur les recettes et la façon dont on peut finalement financer réellement et complètement la Sécurité sociale n’est pas uniquement par les cotisations ou la CSG. Parce que quand on regarde les cotisations, ça ne fait en fait que 30 ou 31% des Français qui financent la santé de 100% des Français. Donc il y a vraiment un sujet majeur.

Le reste, je dirais, il n’est pas dérisoire, loin de là. Le reste, quand même, dépend beaucoup de cette question essentielle. Comment va-t-on dans les années à venir, puisque maintenant, le PLFSS 2026 est voté, financer notre système de santé pour qu’il soit toujours efficace ? Ça, c’est le premier point, ça me semble être le plus important. Le deuxième point, je rejoins Corinne Imbert et Frédérique Puissat sur les propos qui ont pu être tenus à votre rencontre.

Moi, je ne vous ai pas entendu parler de rente, par contre, j’affirme ici très clairement que pendant la discussion du PLFSS, j’étais au banc avec les rapporteurs en intérim. Mais j’ai entendu une ministre, je ne dirai pas laquelle, lire un papier, donc. Un papier qui lui a été écrit, dans lequel elle parlait de rente et de rentier, en s’adressant directement aux médecins.

Donc ça, c’est une évidence, on peut d’ailleurs le retrouver dans les procès-verbaux du Sénat. Et donc, et je l’ai d’ailleurs redit la semaine dernière, c’est assez choquant de dire à des tout-bibs, vous êtes des rentiers. Un rentier, c’est quelqu’un qui profite de sa fortune. Ce n’est pas quelqu’un qui travaille pour gagner sa vie. C’est donc un point qui m’a beaucoup choqué à l’époque, qui a choqué d’ailleurs les rapporteurs.

Et je tiens donc ici à dire que moi, je ne vous ai pas entendu dire ça, mais j’ai entendu des ministres lire un papier. Pas le dire, si encore. Elle l’avait dit publiquement sans papier, ça aurait été autre chose, mais lire un papier. Donc, le papier avait été écrit par d’autres, et puis, après, la ministre a fait le nécessaire pour le lire. Ma question est simple, parce que je vais revenir quand même à des choses plus essentielles maintenant.

Lors de l’examen de la Loi de financement de la Sécurité sociale, le gouvernement a souhaité réformer les modalités de financement de l’accès précoce et de l’accès direct. Mais finalement, il a dû y renoncer par l’action forte des parlementaires. Le modèle de financement actuel des innovations thérapeutiques vous semble-t-il toutefois pouvoir être rendu plus efficient, sans limiter ou remettre en cause l’accès des patients aux produits santé innovants ?

03:07:03

Merci beaucoup, Monsieur le Directeur. Je vous laisse faire une grande réponse.

03:07:09

Merci beaucoup pour ces retours et je vous remercie aussi pour les propos personnels que vous avez pu porter, qui sont importants. Je pense qu’en effet, la grève, la contestation, la critique, le mécontentement, c’est normal. On voit parfois des choses qui dépassent un peu le… Je ne sais pas si c’est l’entendement en tous les cas, mais quand on veut dialoguer, il faut aussi le faire dans des conditions sereines, ce qui n’exclut rien sur le fond, mais la forme compte.

Se redire peut-être aussi, en restant strictement à ma place de directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie, mais je peux le dire aussi, de là où je suis, qu’avoir une loi de financement publiée est un élément tout de même de stabilisation. Je pense que beaucoup… beaucoup d’endroits, ici et ailleurs, peuvent, et moi, y compris, partager les limites du texte tel qu’il a été voté, tel qu’il a été publié.

Se redire aussi que se serait-il passé si nous n’avions pas eu de loi de financement. Je voulais revenir un court instant, et je vais essayer de ne pas être trop long, mais quand même, pour essayer de qualifier la situation. Nous avons fait, à l’issue de l’échec des négociations, sur la convention médicale, le premier échec à la fin de l’année 2023, un travail assez approfondi d’aller à l’écoute des médecins généralistes, des médecins spécialistes, d’essayer de comprendre ce qui coince, etc.

Et ce qu’on a vu rejoint un certain nombre d’éléments que vous avez évoqués. Un temps de travail élevé, une pression forte des patients, parfois une incompréhension de ce que demandent les pouvoirs publics. On a mesuré ça. Et ça existe. Je le partage très clairement avec vous. C’est différent. Selon les territoires, selon les générations, selon les spécialités. Il ne faut pas généraliser, mais ça existe.

Et c’est une des raisons qui nous ont conduits à remettre le chantier de la négociation conventionnelle, et honnêtement, je le dis aussi, à pousser pour que nous puissions aboutir à une revalorisation qui, quand même substantielle des médecins libéraux et notamment généralistes et spécialités cliniques dans cette convention, parce que nous faisions le diagnostic que nous étions en train de dégrader l’attractivité de cette profession, qui, encore une fois, est majeure sur l’accès aux soins.

Donc ça, c’est clair, est-ce qu’on y a pleinement répondu ? Je pense qu’on a apporté un certain nombre d’éléments, mais je pense encore une fois qu’on a beaucoup, beaucoup de travail devant nous. Et ça doit être le leitmotiv des prochaines semaines et des prochains mois. Pour autant, je le redis aussi… faisons attention, je ne dis pas ça pour vous, mais à ne pas caricaturer à outrance les relations entre l’Assurance maladie et les médecins.

Je me déplace très régulièrement. Et l’Assurance maladie sur le terrain aussi, elle est en dialogue avec les médecins, les délégués de l’Assurance maladie, les délégués de l’Immunité en Santé, les équipes, ils accompagnent les projets des médecins, les assistants médicaux, les maisons de santé, les projets de prévention, les projets d’interface avec l’hôpital, les projets de CPTS, etc. Voilà, je partage aussi avec vous qu’il y a un certain nombre de syndicats, de médecins, de représentants, qui, en réalité, veulent s’extraire de toute règle.

S’extraire de toute règle, ça existe aussi. Et donc antagonisent un peu tout ce qui est possible d’antagoniser. Ça existe aussi, c’est comme ça, c’est pas nouveau. Mais voilà, je crois qu’on est capable de construire ensemble, d’écouter encore une fois les raisons du mécontentement d’apporter un certain nombre de réponses. Et d’ailleurs, Madame la Sénatrice, vous m’interrogez, mon propos a essayé en tout cas de ne jamais être simpliste sur le thème, entre guillemets, vous n’avez rien compris, vous avez mal lu le Journal Officiel, merci de lire le Journal Officiel, et ça va bien se passer, c’est pas ça, mon sujet, mais on se partage quand même qu’essayer de remettre un tout petit peu… quand même de réalité, c’est-à-dire que quand tous les jours, tous les jours, tous les jours, vous avez des propos qui disent on supprime le secteur 2, on interdit les dépassements d’honoraires, vous êtes bien obligés de réagir et c’est ce qu’on essaye de faire.

On communique dans les réseaux sociaux, on remet un certain nombre de choses au point pour dire non, le secteur 2 n’est pas supprimé, non, il n’y a pas de quota d’arrêt de travail, encore une fois, il n’y a pas de quota d’arrêt de travail et c’est notre responsabilité. Sur ce sujet-là, d’ailleurs, des arrêts de travail, puisque vous l’avez évoqué les uns ou les autres. Je redis notre mobilisation sur l’ensemble des acteurs concernés par ce sujet. Prescripteurs, mais aussi patients assurés, mais aussi entreprises.

Et donc nos actions, qui mobilisent différents leviers d’information, d’accompagnement, aussi de contrôle. Et encore une fois, je trouve très intéressant le programme qu’on a engagé vis-à-vis des entreprises. On a visité ou contacté près de 1000 entreprises qui présentent des profils d’absentéisme atypiques, une entreprise d’un même secteur d’activité par rapport à un émeu comparable. Pourquoi ? Elle a des arrêts de travail de manière beaucoup plus élevée, pourquoi il y a plus d’accidents de travail ?

C’est une démarche qu’on engage, donc on n’est pas uniquement, entre guillemets, concentré sur les prescripteurs. Et pour répondre à la question, Madame la Sénatrice au Munich, vous me posez, je crois, sur… ou c’était peut-être… quelqu’un d’autre, sur les taux d’arrêt injustifiés. Les chiffres que vous évoquez, c’est des chiffres qui sont liés, en effet, on cible nos contrôles. Le terme cibler, il est connoté. Mais en tout cas, on identifie les situations dans lesquelles on croise des données.

On ne contrôle pas de manière aléatoire et on va contrôler des assurés. Quand on croise des données, la personne n’est pas en ALD, elle n’a pas beaucoup de consommation de soins, c’est un arrêt répétitif, le médecin conseil va convoquer l’assuré. On a fait plus de 250 000 contrôles de ce type-là l’année dernière. Parce que c’est ciblé, mais parce que c’est ciblé, dans un cas sur trois, l’arrêt apparaît au moment de la convocation comme injustifié.

Ça ne veut sûrement pas dire, surtout pas dire, qu’un tiers d’arrêts de travail est injustifié dans ce pays. Ça veut dire que quand on contrôle de manière ciblée, mais honnêtement, pour faire cette pédagogie depuis plusieurs années à de maintes reprises, c’est ce qu’on essaie d’expliquer à chaque fois. Et quelque part, c’est la même chose de ce qu’on fait vis-à-vis des médecins. D’abord, on accompagne l’immense majorité des médecins.

15 000 médecins libéraux ont été accompagnés par des délégués de l’Assurance maladie l’année dernière, près de 6 000 par des médecins conseils, et quelques centaines par des procédures de contrôle MSO, MSAP, qui sont strictement, je dirais, périmétrées sur des médecins qui ont des profils de prescription très atypiques. Quand je dis très atypiques, ce n’est pas 10% ou 20% de plus, c’est 2 fois, 3 fois, 4 fois plus que le collègue à patientèle comparable.

Je ne rentre pas dans les détails, on standardise ce terme, on compare évidemment l’âge de la patientèle, les ALD, etc. On ne va pas s’amuser à comparer des patientèles très différentes. Donc, voilà, je considère que c’est notre responsabilité. Après, c’est surtout pas l’alpha et l’oméga de nos relations avec les médecins. Je le redis aussi. Notre responsabilité à nous, c’est de faire que l’arrêt de travail est justifié par un état de santé.

Donc ça veut dire contrôler l’assuré, ça veut dire, contrôler parfois les pratiques du prescripteur, ça veut dire aussi aller voir dans les entreprises dans lesquelles il y a des situations qui justifient un accompagnement renforcé. Deux mots sur le DMP. D’abord, se dire que l’outil est en train de rentrer dans la pratique quotidienne, y compris des médecins.

Je regardais en préparant cette audition, près de 50 000 médecins libéraux ont alimenté au moins une fois le DMP l’année dernière. Près de 35 000 l’ont consulté au moins une fois. 27 millions de DMP distincts alimentés par les médecins libéraux. 116 millions de documents alimentés. Donc on a longtemps dit mais il n’y a rien dans ce DMP, ça marche pas, ça sert à rien, il n’y a rien.

Aujourd’hui, c’est en train de décoller. On a encore un énorme travail à faire. C’est tout le Ségur du numérique en santé avec nos collègues du ministère. C’est la vague 2, pardon de jargonner un peu, la vague 2 du Ségur, qui va améliorer encore l’ergonomie, qui va simplifier les conditions d’alimentation et de consultation, en ville et aussi à l’hôpital. Et ça, ça fait partie typiquement des sujets sur lesquels il faut qu’on travaille avec la profession.

On a ce qu’on appelle, là aussi, pardon de rentrer dans le détail, un club utilisateur de médecins libéraux. Dans lequel on teste nos outils, on teste nos produits. Vous savez qu’ils utilisent beaucoup de nos téléservices. Et notre boulot à nous, c’est d’essayer de leur simplifier la vie. Sur l’Outre-mer, pardon de répondre trop rapidement. D’abord, se repartager qu’il y a des majorations tarifaires qui existent, qui permettent d’augmenter la valeur des actes dans les territoires ultramarins, de tenir compte du coût de la vie.

Et ça, c’est quelque chose auquel on est très attentif. Après, on est partie prenante avec les Agences régionales de santé, des problématiques d’organisation des soins. Je me permets de partager un scoop modeste, c’est que nous avons souhaité engager, dans le cadre du travail pour charger les produits, qui sortira en juillet prochain, un travail un peu approfondi sur la situation sanitaire et de l’organisation des soins dans les territoires ultramarins, qui sont évidemment, vous savez, ça mieux que moi, très diverses.

On est en train d’essayer de travailler là-dessus pour essayer d’apporter aussi des preuves au gouvernement. Et donc rendez-vous. Si je peux me permettre au mois de juillet, je reviens parce que je veux pas esquiver mes responsabilités sur le débat rentier. Et c’est en redisant. Je trouve qu’il est quelque part en effet mal parti. Je ne vois, je ne renie pas les analyses économiques que nous avons faites.

Je considère que notre responsabilité, c’est d’avoir avec les professionnels de santé, un dialogue qui permet ce juste soin au juste prix. Voilà, et donc l’analyse économique que nous avons réalisée de la rentabilité d’un certain nombre de secteurs, la biologie, la radiologie, la radiothérapie, la dialyse, je ne pointe pas du doigt ces sujets, mais dans un contexte financier qui est un autre, je considère que c’est de notre responsabilité de faire ces travaux et de travailler aux conditions dans lesquelles on peut faire évoluer ces tarifs pour qu’ils soient plus en lien avec la réalité de la production des soins.

Donc, là-dessus. Ce sont des choses que nous avons portées, que je ne renie pas, mais encore une fois, les médecins soignent dans notre pays. Sur les négociations avec les infirmiers libéraux, je reprends quelques questions. peut-être plus spécifiques. On a eu une quatrième réunion multilatérale avec les trois syndicats d’infirmiers à la mi-décembre. Sachant qu’il y a énormément de réunions techniques avec les trois syndicats pour préparer tous ces travaux.

J’ai revu les trois syndicats en réunion, chacun d’entre eux, au tout début de l’année, la semaine dernière. Nous avons un prochain rendez-vous de négociation le 17 février, et pour moi, c’est vraiment le début de la dernière ligne droite. Notre objectif est vraiment de finaliser les négociations entre la dernière quinzaine de février et le tout début du mois de mars.

Beaucoup de sujets, vous les connaissez bien, la consultation infirmière, la réalisation des actes, le rôle de l’infirmière référente, le rôle des IPA, l’évolution du bilan de soins infirmiers, et j’oublie d’autres sujets. En ce moment même, les équipes de l’Assurance maladie travaillent avec les trois syndicats sur les sujets de facturation, d’indus, qui sont aussi des problématiques très portées par la profession.

Honnêtement, le dialogue est exigeant, comme on dit dans la négociation. Les attentes de la profession, on les mesure, elles sont fortes. En tout cas, on a trois syndicats en négociation et on va tout faire pour aboutir. Je crois que c’est possible, je crois qu’il y a un chemin pour aboutir, même si les attentes sont fortes et le cadre financier, vous le connaissez. Faire en tous les cas pour y arriver.

Je ne suis pas revenu sur les sujets sur le cumul emploi-retraite, parce que, honnêtement, il ne relève pas de ma responsabilité. Je sais que la ministre de la Santé y est très attentive, elle l’a déjà dit à plusieurs reprises. Vous savez que ça part d’une réforme très transversale sur les règles du cumul emploi-retraite, qui ont vocation à être universelles. Voilà, en tous les cas, je crois qu’on est tous attentifs à créer des conditions pour que les médecins seniors exercent, entre guillemets, le plus longtemps possible.

En tout cas, s’ils le souhaitent, et que les médecins retraités puissent accompagner. De notre côté, nous avons dans la convention médicale un forfait médecin traitant qui augmente de 10% pour les médecins seniors au-delà de 67 ans, des règles sur les assistants médicaux qui sont aussi assouplies pour ces médecins seniors, donc en effet créer des conditions pour que ces professionnels exercent dans les meilleures conditions, ça fait partie des priorités.

Deux mots sur les modes de rémunération. D’abord, bien vous confirmer que sur la radiothérapie, on continue à travailler avec les professionnels de santé libéraux, avec les hospitaliers, avec les établissements, dans une réforme qui a été portée par plusieurs lois de financement, d’aboutir en effet à un mode de rémunération qui est plus adapté. Donc, c’est un travail qui est en cours.

Au-delà de ça, ce que nous essayons de porter sur les médecins libéraux global, c’est un mix d’activités, de rémunérations, entre une rémunération à l’acte qui me semble devoir être préservée. Parce que c’est aussi un élément fort du mode d’intervention des libéraux, et puis des modes de rémunération forfaitaire, soit complémentaires. C’est ce qui existe avec le forfait médecin traitant que nous avons revalorisé.

Soit le cas échéant pour des groupes de médecins qui le souhaitent. C’est ce que nous avons expérimenté depuis plusieurs années, dans le cadre de l’article 51, de pouvoir basculer sur une rémunération alternative au forfait. Ça s’appelle PEPS, dans notre jargon de l’article 51, mais ça s’appelle surtout une option conventionnelle qui a été signée dans la convention et qui se déploie sur la base du volontariat. Pour des équipes de médecins qui le souhaitent parce qu’ils ont construit un projet de santé autour de ça. Et c’est comme ça que… qu’on travaille.

Monsieur le Sénateur Millon, sur l’innovation thérapeutique, il se trouve qu’avant de venir, nous avons partagé un panorama chiffré, assez détaillé sur les chiffres du médicament en 2024. Évidemment, à la presse, on transmettra bien sûr à la Commission des Affaires sociales, on le fait régulièrement, vous savez, notre panorama des dépenses de médicaments. Ce qui montre tout de même que l’Assurance maladie est au rendez-vous de traitements de plus en plus coûteux.

De plus en plus ciblées, qui sont des bonnes nouvelles, d’abord pour les patients, qui sont d’abord des bonnes nouvelles, évidemment. Et cette concentration de dépenses est portée par l’Assurance maladie. Le taux de remboursement du médicament a atteint quasiment 90% parce qu’on a de plus en plus de médicaments coûteux, parce qu’on a de plus en plus de personnes en ALD.

Je considère aussi que nos systèmes d’accès précoces permettent, et ça, on le mesure, année après année, dans le cadre de notre Observatoire des délais d’accès, et performant. Il faut bien faire attention au délai qui sont parfois présentés par rapport à la réalité de la disponibilité du produit. Qui arrive souvent en amont des négociations de prix grâce à notre dispositif d’accès précoce. Et ça, je pense qu’il faut y être très attentif parce que ces mécanismes sont très performants. Et je transmettrai dès ce midi ces éléments à la Commission, parce que je crois qu’ils sont assez intéressants pour montrer à quoi sont utilisées les dépenses de l’Assurance maladie sur le médicament. Voilà, Monsieur le Président.

03:22:56

Merci, Monsieur le Directeur, merci pour ces précisions, on pourrait encore aborder la galette des rois.

03:23:04

On ne finance pas la galette des rois. Vous savez que dans un cadre précis, il y a une prise en charge pour les malades atteints de la maladie cœliaque, je crois, qui sont intolérants au gluten. Il y a des modalités de prise en charge qui sont très encadrées, avec un plafond mensuel. J’allais dire rien de nouveau, mais de manière très encadrée. Ce n’est pas nous qui l’avons décidé. C’est encore une fois une prise en charge qui est liée à une pathologie de manière très spécifique.

03:23:39

Merci en tout cas pour ces précisions. Et puis, c’était l’occasion aussi, de faire passer la somme de messages.